Contoh surat pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertan datangan dibawah ini:

Nama                           :

Alamat                        :

Umur                           :

Pekerjaan                     :

Jenis Bantuan               :

Tanggal Terima            :

Jumlah Pungutan          :

Dengan ini menyatakan:

1.      Dana Bantuan Sosial untuk pendidikan lebih benar-benar saya terima sesuai jumlah yang tertera di kwitansi terima.

2.      Pencairan dan dana Bantuan Sosial dari Pemerintah Provinsi Riau *) tidak pernah/pernah dipungut biaya atas pemberian bantuan Sosial.

Pekanbaru,                  2013